Za sutra, 5. siječnja, u emisiji Dobro jutro Hrvatska bio je najavljen razgovor o znanstvenim spoznajama pri saniranju kroničnih rana medom. Najavljena tema prebačena je u tjedan između 23. i 27. siječnja kada će o ovoj temi govoriti dr.sc. Sandra Marinović Kulišić iz KBC Zagreb.
Klinička ispitivanja saniranja kroničnih rana medom provedena su na Sveučilišnom medicinskom centru Ljubljana, Kirurška klinika, Odjel za kirurške infekcije, u periodu od 01.02.2008. do 30.10.2009. Ispitivanja su provedena na 30 pacijenata starosti od 35 do 85 godina, a polovica su bili dijabetičari. U Hrvatskoj je rađena postmarkentinška studija na KBC Zagreb, Klinika za kožne i spolne bolesti od 01.10.2010. do 01.12.2011., a studijom su obuhvaćena 32 pacijenta.

Kao uvod u razgovor prilažemo članak dr.sc. Sandre Marinović Kulišić iz Klinike za kožne i spolne bolesti, KBC Zagreb:

Sažetak: Obloge za rane su integralni sastavni dio skrbi za pacijente s ranama različite etiologije.
Osnovna uloga suportivnih ovoja je osigurati optimalne fizikalno-kemijske uvjete za cijeljenje rana.
Njihova uloga postaje sve zahtjevnija: sprječavanje razvoja infekcije, kontrola eksudata, smanjenje bolnosti atraumatskim prevojem i cost benefit u odnosu na klasično liječenje. Korištenje meda kao lijeka predstavlja najčešći i najpoznatiji način njegove upotrebe širom svijeta. Uza sve hranjive i ljekovite osobine, čistom medu u izvornom obliku se sve više prepisuje sposobnost zacjeljenja rana, antimikrobna i antioksidativna djelovanja. Primarna alginatna obloga s medom Vivamel sadrži sterilan i kontroliran medicinski kestenov med koji se pokazao vrlo uspješnim u liječenju rana različite etiologije.

Ključne riječi: rana, obloge za ranu, med

Liječenje rana modernim suportivnim oblogama je najučinkovitije i farmakoekonomski opravdano.

Od kada je Paracelsus (1493-1541) izrekao čuvenu misao „ranu liječi liječnik, a cijeljenje je u Božjim rukama" spoznaje o liječenju rana uvelike su proširene.

Winter je još 1962. godine dokazao da suportivne obloge značajno pospješuju cijeljenje rane. Da bi se obloge pravilno primjenjivale, razvili su se specifični klinički protokoli koji vode računa o etiologiji i procjeni rane, stadiju defekta, prisustvu infekcije te općem stanju bolesnika. Osnovne karakteristike koje suportivne obloge moraju imati su sljedeće: omogućavanje vlažnog cijeljenja rane, poticanje debridmana, podržavanje hemostaze, ubrzavanje angiogeneze, tj. stvaranje granulacija, smanjivanje rizika od infekcija, smanjivanje bolova, neugodnih mirisa te broja potrebnih prevoja. Svaka od pojedinih suportivnih obloga za rane tek dokazanim kliničkim djelovanjem smije biti primijenjena u određenoj indikaciji. Često se u svakodnevnoj praksi za određene stadije rane upotrebljava kodiranje sljedećim bojama: crna - nekrotična rana, žuta - rana s fibrinoznim slojem, crvena - granulacija rana, roza - epitelizacija rana.

Suvremeni koncept liječenja obuhvaća opće i lokalno liječenje. Opće mjere su usmjerene na korekciju svih pratećih bolesti i stanja koja otežavaju proces cijeljenja kao što su liječenje anemije, hipoproteinemije, dijabetesa, kardijalne dekompenzacije, smanjenje prekomjerne tjelesne mase. Lokalno liječenje sastoji se od čišćenja rana i odstranjenje različitih naslaga (uklanjanja gnojnih, krustoznih i nekrotičnih naslaga) te poticanja procesa granulacije i epitelizacije, uz sprječavanje sekundarne infekcije.

Postoji nekoliko tisuća vrsta suportivnih ovoja i drugih sredstava koje medicinski djelatnik može primijeniti na ranu. Neke od tih obloga stvaraju vlažan medij za cijeljenje rane, a neke su samo visokokvalitetni neadherentni povoji.

Suportivne obloge se dijele na:

• obloge koje pomažu kod autolitičkih procesa u rani: gelovi, obloge s dodacima (Ringerova otopina, fiziološke otopine), alginati
• obloge koje ubrzavaju granulaciju stvaranjem vlažne, tople okoline i upijanjem suvišnog sekreta. Hidrokoloidi (posebna skupina su hidrofibre), pjene, hidrokapilarne obloge, silikonske obloge
• obloge koje ubrzavaju reepitelizaciju: membrane, akrilati, terapijske obloge (resorptivne, neresorptivne) i obloge s kolagenima, hidrobalansirane celulozne obloge, filmovi te mrežice
• obloge kojima se utječe na infekciju: obloge s dodatkom srebra i ugljena, joda, poliheksanida i meda.

Kemijski sastav meda

Korištenje meda kao lijeka predstavlja najčešći i najpoznatiji način njegove upotrebe širom svijeta. Uza sve hranjive i ljekovite osobine, u novije vrijeme medu u izvornom obliku se sve više pripisuje sposobnost zacjeljenja rana. U svojoj strukturi med sadrži od 95 do 99% šećera. Od ukupne količine šećera, 85 do 95% čine glukoza i fruktoza. Fruktoza je zastupljena u većoj količini od glukoze. Sadržaj vode varira od 15 do 21%. Takva kombinacija uzrokuje da molekule šećera snažno privlače molekule vode ostavljajući svega nekoliko molekula vode za iskorištavanje mikroorganizmima. U zrelom medu sadržaj vode je nizak i ne dopušta rast u bilo koje vrste mikroorganizama. Visok sadržaj šećera u medu uzrokuje visok osmotski tlak na površini rane. Zato iz ozlijeđene sredine povlači tekućinu koja prelazi u sredinu zasićenu ili prezasićenu šećerima, a u predjelu rane ostaje mala količina tekućine, nedovoljna za razvoj i razmnožavanje mikroorganizama.

Med sadrži organske kiseline od kojih je najznačajnija glukonska koja nastaje kao proizvod enzimskog razlaganja glukoze. Med isušuje ranu stvarajući uvjete koji ne pogoduju razvoju mikroorganizama. Minerali su u medu prisutni u manjim količinama, a najviše ima kalija.

Osim kalija, sadrži i druge kemijske elemente kao što su natrij, kalcij, magnezij, bakar, fosfor, cink, sumpor i dr.

Mehanizmi antibakterijske aktivnosti meda - Vivamel

Antibakterijsku aktivnost meda prvi je otkrio van Ketel 1892. godine. Do danas su uloženi veliki napori da se jasno protumači antibakterijska aktivnost meda i antibakterijski potencijal iskoristi na najbolji mogući način.

Med posjeduje dvije osnovne grupe mehanizama kojima ostvaruje antibakterijsku aktivnost. Prvoj grupi pripadaju mehanizmi antibakterijske aktivnosti zasnovane na njegovim fizičko-kemijskim osobinama (osmolarnost, viskoznost, pH vrijednost - aciditet). Druga grupa mehanizama antibakterijske aktivnosti meda zasnovana je na kemijskim strukturama koje su u njemu prisutne. Sve te strukture zajedničkim se imenom zovu inhibini. Inhibini se mogu klasificirati na kemijske strukture koje medu daju peroksidnu aktivnost (vodikov peroksid) i kemijske strukture koje medu daju neperoksidnu antibakterijsku aktivnost. Utvrđeno je da je glavni sastojak meda koji mu osigurava antibakterijsko svojstvo vodikov peroksid.

Zreli med ne sadrži velike količine vodikovog peroksida jer je ta supstancija nestabilna u prisustvu iona metala i askorbinske kiseline koji je razlažu na vodu i kisik. Enzim glukooksidaza koja sudjeluje u oksidaciji glukoze je neaktivna u zrelom medu, a sadržaj vodikova peroksida se povećava ukoliko se med razrijedi. Razrjeđenjem meda opada pH do vrijednosti koje aktiviraju glukooksidazu. U razrijeđenom medu faktor porasta aktivnosti tog enzima varira od 2500 do 50.000 polako pretvarajući med u antiseptičko sredstvo s antibakterijskim djelovanjem koje ne oštećuje tkivo. Koncentracija vodikovog peroksida u medu koji se aktivira razrjeđenjem iznosi oko 1 mmol/1. Iako je sadržaj vodikovog peroksida u medu nizak, još uvijek je učinkovito antibakterijsko sredstvo. Utvrđeno je da med koji posjeduje srednju razinu antibakterijske aktivnosti sprečava rast Staphylococcus aureus, čak i kad se razrijedi 7 do 14 puta ispod vrijednosti osmolariteta koji sprječava rast mikroorganizama. Antimikrobna aktivnost vodikovog peroksida jače je izražena kada je potpomognuta glukooksidazom. Bakterije prisutne u rani kao izvor energije koriste glukozu iz meda umjesto aminokiselina iz tkiva rane. Glukozu razlažu do mliječne kiseline, koja pridonosi uklanjanju neugodnih mirisa porijeklom od amina do  merkaptana bakterijskom razgradnjom aminokiselina.

Značajan terapeutski učinak meda je brzo čišćenje rane od izumrlih stanica prihvaćenih za fibrinska vlakna. Med potiče autolitičku razgradnju toga detritusnog materijala, i to aktivacijom tkivnih proteaza. Zbog svoje viskoznosti, med stvara zaštitnu barijeru za prodor mikroorganizama u ranu. Osmolarnost meda, koju mu daje visok sadržaj šećera, povlači tekućinu iz rane i time je čisti i suši. Suha sredina u oštećenom tkivu omogućava fibroblastima umnožavanje i zatvaranje površine rane, kao što omogućava i epitelizaciju bez oštećenja mladog sloja epitelnih stanica.

Prednosti aplikacije alginatne obloge s medom - Vivamel

Alginatna obloga s medom - Vivamel ima visoku koncentraciju peptida koji uravnotežuju djelovanje proteinaza i tako pospješuju granulaciju. Nadalje, ima visoku koncentraciju enzima glukozne oksidaze, koji pridonosi antimikrobnom djelovanju. Važan je izvor fenolnih spojeva koji pridonose antimikrobnom i antioksidativnom djelovanju. Dokazano antibakterijski djeluje na najčešće sojeve gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija u ranama uključujući MRSA i VRE. Sadrži sterilan i kontroliran medicinski kestenov med. Vivamel je sterilna alginatna obloga s medicinskim medom, i to primarna obloga (slika 1).

Sterilni medicinski med u tubi namijenjen je za topičku primjenu u liječenju rana različite etiologije (slika 2).

Tekući medicinski med dobro ispunjava dublje defekte tkiva, a aplicira se prije Vivamel alginatne obloge s dodatkom meda. Također, dobro hrani i štiti novonastali epitel, pa se svježe epitelizirana rana može zaštititi slojem medicinskog meda.

Slika 1. Alginatna obloga s medom - Vivamel. Zbog svoje viskoznosti, med stvara zaštitnu barijeru za prodor mikroorganizama u ranu. Osmolarnost meda, koju mu daje visok sadržaj šećera, povlači tekućinu iz rane i time je čisti i suši. Suha sredina u oštećenom tkivu omogućava fibroblastima umnožavanje i zatvaranje površine rane, kao što omogućava i epitelizaciju bez oštećenja mladog sloja epitelnih stanica.

Slika 2. Vivamel - sterilni medicinski med u tubi za topičku primjenu u liječenju rana različite etiologije. Tekući medicinski med dobro ispunjava dublje defekte tkiva, a aplicira se prije Vivamel alginatne obloge s dodatkom meda. Dobro hrani i štiti novonastali epitel, pa se svježe epitelizirana rana može zaštititi slojem medicinskog meda.

Zaključak

Moderne obloge su standard u liječenju rana koje cijele s defektom ili bez defekta kože. Pridržavajući se indikacija i pravilne primjene, zajedno s individualnim pristupom svakom bolesniku, može se postići brži i kvalitetniji način liječenja rane. Korištenje meda kao lijeka predstavlja najčešći i najpoznatiji način njegove upotrebe širom svijeta. Uza sve hranjive i ljekovite osobine, čistom medu u izvornom obliku se sve više prepisuje sposobnost zacjeljenja rana, antimikrobna i antioksidativna djelovanja.

LITERATURA

1. Sibbald RG , Williamson D, Orsted HL, et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Manage. 2000;46(11):14-35.

2. Ayello EA, Cuddigan JE. Conquer chronic wounds with wound bed preparation. Nurse Pract. 2004;29(3): 8-25.

3. Chen WYJ, Rogers AA , Walker M, Bowler PG, Bishop SM. A rethink of the complexity of chronic wounds - implications for treatment. European Tissue Repair Society. 2003 Bulletin 10.2 http://www.etrs. org/bulletin10_2/section10.htm

4. Fletcher J. Wound assessment and the TIME framework. Br J Nurs. 2007;16(8):462-4, 446.

5. Ahmed AK, Hoekstra MJ, Hage JJ, Karim RB. Honey-medicated dressing: transformation of an ancient remedy into modern therapy. Ann Plast Surg. 2003;50(2):143-7.

6. Moore OA , Smith LA , Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC Complement Altern Med. 2001;1:2.

7. White R. The benefits of honey in wound management. Nurs Stand. 2005;20(10):57-64.

8. Bang LM, Buntting C, Molan P. The effect of dilution on the rate of hydrogen peroxide productions in honey and its implications for wound healing. J Altern Complement Med. 2003;9(2):267-73.

9. Brudzynski K. Effect of hydrogen peroxide on antibacterial activities of Canadian honeys. Can J Microbiol. 2006;52(12):1228-37.

Adresa za dopisivanje

Dr. sc. Sandra Marinović Kulišić, dr. med.
Klinika za kožne i spolne bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb
Šalata 4, 10000 Zagreb
E-mail: Ova e-mail adresa je zaštićena od spam robota, nije vidljiva ako ste isključili JavaScript
Telefon: +385 1 2368 751

• Objavljeno u: M E D I X • l i s t o p a d  2 0 1 1 • G O D . X V II • b r o j  9 6
• Fotografije iz prezentacije "Uporaba medu pri negi ran"  Marjetke Kralj Kunčič u ČZS, Brdo pri Lukovici, 3. ožujka 2011.
• Više o proizvodima Tosame možete vidjeti OVDJE.